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Formulario de Solicitud - Campeones del Cambio
Campeones del Cambio – Paquete del Programa
Nombre del estudiante
Correo electrónico
Dirección (incluya provincia/estado y país)
Organización / Tribu
Número de teléfono
¿Cuáles son sus objetivos con el programa?
¿Qué le motiva a convertirse en un Campeón del Cambio?
Describa su experiencia en participación comunitaria y/o liderazgo. Incluya cualquier desafío específico que haya enfrentado y cómo trabajó para resolverlo.
¿Tiene alguna pregunta o información adicional que le gustaría compartir con nosotros?
¿Qué equipo tecnológico tiene para participar plenamente en el curso virtual? (por ejemplo: computadora portátil/computadora de escritorio, cámara, micrófono, altavoces, conexión confiable a internet)
¿Se identifica como miembro de una nacion indigena?
Sí
No
Si se identifica con una comunidad indígena, por favor indíquenos cuál:
¿Le gustaría solicitar una beca basada en necesidad económica?
Sí
No
¿En qué zona horaria se encuentra?
PT (Hora del Pacífico) – UTC-8
MT (Hora de la Montaña) – UTC-7
CT (Hora Central) – UTC-6
ET (Hora del Este) – UTC-5
AT (Hora del Atlántico) – UTC-4
Otra
Adjunte un CV/Currículum Vitae si está disponible
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